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スポーツセラピーNIIGATA 入会申込書
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申請 年 月 日 |
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*欄は記入しないで下さい *（受付 年 月 日） |
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貴会の目的に賛同し、会費等を添えて次のとおり入会を申し込みます
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| 氏 名： | 印： |
| 生年月日： 年 月 日生 | 性 別： 男 ・ 女 (○で囲む) |
| 住 所： 〒 | |
| 電話番号： | FAX番号： |
| E−mail： | |
| 使用文字：活字 ・ 点字／テープ(○で囲む) | |
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【A会員 】
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| 診療(勤務)施設名： | 自営 ・ 勤務 (○で囲む) |
| 診療(勤務)地住所： 〒 | |
| 電話番号： | FAX番号： |
| *賠償責任 保険会社名 証券番号 *保 険 加入期間 |
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| 入会金 \5,000円 年会費 \25,000円(情報ネット\3,000を含む) |
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免許証の写しを添付して提出してください。
賠償責任保険証書の写しを添付して提出してください。 賠償責任保険未加入の先生方にはご紹介します。 |
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【B会員】
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| 在学校名： | 学年： |
| 在学校住所： 〒 | |
| 電話番号： | FAX番号： |
| 入会金\2,000円 年会費\10,000円 |
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